Download hier een BLANCO IN TE VULLEN MEDISCH ATTEST in pdf
In te vullen door uw arts
MEDISCH ATTEST
De ondergetekende, dokter in de geneeskunde, .........................................................................................................................
verklaart dat:
Naam en voornaam: .........................................................................................................................
Adres: ..............................................................................................................................................
het slachtoffer geworden is van een ongeval op (datum) ........../........../............... te (plaats) ....................................................
Gevolgen van het ongeval
- Eerste raadpleging in verband met het ongeval (datum en uur): ...........................................................................................
- Beschrijving van de aard van de kwetsuren:
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................. - Is het slachtoffer in het ziekenhuis opgenomen? □ ja □ neen
Zo ja, van ........../........../.............. tot ........../........../.............. inbegrepen - Het slachtoffer is
□ nog in behandeling
□ genezen sinds ........../........../.............. - Is het slachtoffer tijdelijk ongeschikt om zijn/haar dagelijkse taken uit te oefenen (werk, studies, huishoudelijke taken, ...)?
□ ja □ neen
Zo ja,
a) periodes en percentages van persoonlijke ongeschiktheid:
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
b) periodes en percentages vanhuishoudelijke ongeschiktheid:
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
c) periodes en percentages vaneconomische ongeschiktheid:
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... %
van ........../........../......... tot ........../........../.............. inbegrepen tegen ........... % - Zal het slachtoffer volledige herstellen? □ ja □ neen
- Zo ja, op (datum) ........../........../...............
- Zo neen, wat is de inschatting van de blijvende ongeschiktheid? ........... % - Bijkomende inlichtingen: .......................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Opgemaakt op (datum): ........../........../...............
Te ........................................................................
Handtekening en stempel van de arts
........................................................................
Download hier een BLANCO MEDISCH ATTEST in pdf
Uw eigen raadsdokter!
Laat u bijstaan door:
Professionele en onafhankelijke begeleiding doorheen het proces van evaluatie van lichamelijke schade.
Bij een "ongeval in recht" betaalt je rechtsbijstandsverzekeraar het ereloon en de kosten van een medische expertise van je eigen raadsdokter!
Laat u begeleiden stap voor stap, zodat u de schadevergoeding ontvangt waar u recht op heeft.
Overzicht LETSELSCHADE Hoe verloopt een MEDISCHE EXPERTISE?Kan ik een voorbeeld zien van een BESLUIT VAN EEN RAADSDOKTER?Wat is een Minnelijke Medische Expertise (M.M.E.)?Wat is een Gerechtelijke Medische Expertise?INDICATIEVE TABEL 2020 (in pdf) nog steeds van toepassing in 2024: BEREKENING VAN DE SCHADEVERGOEDING.Blanco in te vullen MEDISCH ATTEST in pdf downloadenHoeveel schadevergoeding krijg ik voor mijn LITTEKEN?
| Even navragen hier, kost je niets! |
Stel je vraag aan een advocaat
Wij kunnen je helpen met een eerste gratis advies.
Wacht niet en vraag nu al vrijblijvend advies over "ongeval en schade", "lichamelijke schade", "verdachte en slachtoffer", "mijn gezin, familie en ik", "tussenkomst van mijn verzekering", "reisannulatie/vluchtannulatie"
